Centres mutualistes de santé : les pistes pour les sauver

Centres mutualistes de santé : les pistes pour les sauver

Un répit qui ne résout rien. Le Grand conseil de la mutualité (GCM), qui gère un réseau de santé dans les Bouches-du-Rhône, a passé sans fermetures l’échéance du 31 juillet, annoncée par les salariés comme cruciale lors d’une manifestation en juin. Comment ? La présidente et le directeur étant en congés, nous n’avons pas pu bénéficier de leur éclairage. « On a aussi essayé de mieux maîtriser l’activité, d’avoir des rentrées plus régulières, une gestion au plus près », nous explique toutefois Patrick Morin, président de la Mutuelle CNM (issue des chantiers navals de La Ciotat) et administrateur du Grand conseil.

Qui rappelle que, plus tôt, « les mutuelles (adhérentes du GCM, ndlr) ont fait des efforts », notamment via un prêt de 2 millions d’euros par l’intermédiaire de la fédération nationale des mutuelles de France et des cotisations payées intégralement au début de l’année. Pour le cap de la fin du mois dernier, le secrétaire du syndicat des médecins du GCM Dominique Eddi évoque surtout une prime de vacances différée, « qui a permis de payer l’Urssaf ».

Mutualisation

Ancré dans l’économie sociale et solidaire (donc à but non lucratif et fonctionnement démocratique), la structure gère dans le département entre autres des pharmacies et cliniques ainsi que 13 centres mutualistes de santé (CMS), qui regroupent en un même lieu des médecins généralistes ou spécialistes, conventionnés en secteur I (associé au tarif le plus bas), avec une pratique systématique du tiers-payant (le patient ne fait pas d’avance de l’intégralité de la consultation en attente d’être remboursé par la Sécurité sociale) et une attention particulière portée à l’accès aux soins des plus précaires, comme les bénéficiaires de la CMU.

Seulement, l’artifice de la prime « va permettre de tenir un mois, on ne peut pas rester dans une situation pareille », assure Dominique Eddi. Nos deux interlocuteurs sont clairs : côté urgence, le GCM a besoin de 3 à 5 millions d’euros pour passer l’hiver et de manière plus pérenne d’environ 3 à 4 millions d’euros par an supplémentaires, sur un chiffre d’affaires de 80. Après plusieurs manifestations, ainsi qu’un communiqué du GCM le 24 juin dénonçant « l’immobilisme qui semble être la règle de conduite choisie par l’ARS (Agence régionale de santé, qui représente l’Etat, ndlr) », une table ronde a finalement été organisée le 13 juillet avec autour du préfet et de l’entreprise, les maires de plusieurs communes ou secteurs de Marseille accueillant des centres, l’adjointe au maire de Marseille Françoise Gaunet, le vice-président du conseil général Michel Amiel…

L’Etat en retrait

Depuis ce dernier nous a d’ailleurs annoncé que le CG13 allait débloquer des fonds, même si aucun montant n’est pour l’instant avancé. Un premier pas salué par Patrick Morin, mais les regards sont surtout tournés vers l’Etat. Pendant la table ronde, « l’ARS a pris acte de notre travail, raconte-t-il, mais nous a expliqué qu’elle n’avait pas les moyens de nous financer et qu’il fallait nous retourner vers le préfet, le seul à même de débloquer des fonds. » En cette période de congés estivaux, nous n’avons pu joindre ni l’une ni l’autre. En tout cas pour Dominique Eddi, l’Etat doit « se mettre en avant en disant : « ce sont 1200 emplois, 10% de la population du département soignée, je m’en mêle »".

Fin juin, le directeur adjoint de l’ARS Norbert Nabet avait martelé face à Marsactu qu’il n’était pas du ressort de l’Etat de venir au secours d’une entreprise privée, quelle que soit par ailleurs son utilité sociale et sanitaire. « Il y a eu des fonds publics de l’ARS sur l’hôpital Euromed (des subventions du ministère de la Santé de 54 millions d’euros, ndlr)«  qui, pour être à but non lucratif, n’en est pas moins privé, note en retour Dominique Eddi. « Il est paradoxal que lorsque les banques, le secteur automobile ou les agriculteurs en ont besoin, on a toujours des annonces de l’Etat pour faire face à l’urgence », complète Patrick Morin.

« Rôle irremplaçable »

Et sur le fond comme sur la durée, « ce n’est pas sérieux, poursuit le syndicaliste. Monsieur Nabet poursuit des objectifs politique, avec une vision libérale et marchande de la médecine. C’est tout à fait dans ses missions, par exemple au titre de l’amélioration de l’accès aux soins, de se battre pour que notre structure reste en place ». Discours voisin pour le président de mutuelle, pour qui il s’agit simplement d’assurer « des financements publics pour les missions de santé publique que nous effectuons ».

A Marseille, le centre Paul Paret à Saint-Antoine « joue un rôle irremplaçable dans les quartiers Nord », assure Dominique Eddi (voir ce reportage de La Provence). Autre exemple, celui de Bonnefon, à côté de la porte d’Aix, est « essentiellement tourné vers les migrants », ce qui en fait « un outil très précieux en matière d’accueil. Si on n’est pas là, on ne sait pas comment ça va se passer ». Et à Port-Saint-Louis-du-Rhône, le centre accueille les seuls spécialistes de cette ville de 8 500 habitants, qui de fait sont 80% à y être passés un jour ou l’autre.

Plus généralement, le médecin s’étend sur les atouts de ce système remontant aux dispensaires du XIXe siècle, et vers lequel « l’ensemble de la profession a tendance à se tourner » (c’est l’une des pistes du gouvernement, comme du conseil régional de Provence-Alpes-Côte d’Azur qui veut mettre sur pied des maisons régionales, même si le caractère mutualiste n’y serait pas nécessaire…).

Traitement pas très équitable

Restent les causes du mal, qui sont aussi comme souvent porteuses des remèdes. Certes, il y a la « démutualisation croissante, les gens ne peuvent plus se payer une mutuelle ou touchent la CMU. Ce qui ne veut pas dire qu’on ne les accueille pas… » Mais les CMS sont surtout victimes d’une « série de discriminations ». Alors que les médecins libéraux se voient alléger de 18,5% de leurs charges sociales, pour les praticiens salariés le taux tombe ainsi à 11,5%. « Rien que ce différentiel de 7% nous permettrait d’équilibrer nos comptes », plaide-t-il. Mais il y a aussi le forfait touché – enfin par dans les CMS… – par les médecins qui suivent un patient atteint d’une affection de longue durée etc.

Et quand on lui fait remarquer que tout cela était bien identifié en 2007 dans le rapport remis au ministère de la Santé par la haute fonctionnaire Dominique Acker (dont vous pouvez lire les conclusions ci-dessous), il s’éclaire : ce rapport « on s’en sert, on dit au gestionnaire de s’en emparer », explique-t-il. Si les gestionnaires ne sont pas forcément exempts de toute critique – par exemple pour leur « sous-utilisation de l’option de coordination« , qui donne droit à une aide financière – le document avance également d’autres raisons qui tiennent au modèle des CMS.

Ce travail est d’ailleurs cité spontanément par Patrick Morin lorsqu’il s’agit d’évoquer les « missions de santé publique » pré-citées : le tiers-payant « facilit[e] l’accès aux soins » et « les circuits financiers tant pour le patient que pour la caisse primaire et l’organisme complémentaire », mais pour l’entreprise « cette activité représente une charge » chiffrée à environ 3 euros par acte par les Mutuelles de France, détaille le rapport. Idem pour l’accueil et le secrétariat, qui à Grenoble ou Belfort représentent 20% des effectifs. Un coût, mais « l’accueil personnalisé est un élément déterminant de la prise en charge des patients qui présentent des difficultés d’expression, ou nécessitent des explications concernant le parcours de soins, les services sociaux et les formulaires à remplir ».

Vers un contrat de santé ?

Dernière piste que l’ARS pourrait étudier avec le GCM : « contractualiser un financement complémentaire (…) qui pourrait être prélevé sur le Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) ». Les objectifs de ce « machin », piloté régionalement par un conseil où l’on a – c’est ballot – oublié d’inviter les représentants des centres de santé, semblent « parfaitement correspondre » aux CMS. Il sert d’ailleurs largement à financer l’installation de maisons de santé… Et le tout n’exclurait pas la possibilité d’une aide des collectivités locales, complète la haute fonctionnaire. Une solution pour l’instant pas à l’ordre du jour à en croire Patrick Morin. Qui remarque pourtant qu’au rayon des « missions » sur lesquelles peuvent porter ces contrats, les CMS ne sont pas en reste.

Il cite ainsi le rôle du centre de La Ciotat dans la mise en évidence des pathologies liées à l’amiante sur les chantiers navals, avec notamment « une étude scientifique financée à 100% par les mutuelles » ou encore le « système d’information concret » mis en place à Martigues et qui cartographie « quartier par quartier un certain nombre d’atteinte à la santé et identifie des facteurs de risque (pollution, présence de telle ou telle usine). Tout ça mis bout à bout ce sont des missions de santé publiques jamais payées. Et quand on dit aujourd’hui qu’il faut faire de la prévention sur les cancers, tous les centres ont participé depuis longtemps de manière systématique au dépistage des cinq principaux. C’est autre chose que de coller des affiches en 4 par 3″. Un discours appuyé par Dominique Eddi, qui « dit banco » à un contrat : « on a un réseau social derrière, un travail avec les CHSTC (Comités d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail, présents dans les entreprises, ndlr), un savoir-faire ».

Centres de santé : malade en stade avancé, sur Marsactu

Le rapport complet de Dominique Acker