La chambre des comptes livre une inquiétante radiographie de l’AP-HM

Décryptage
le 13 Juil 2018
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Le rapport de la chambre régionale des comptes, publié récemment, est particulièrement alarmiste sur la situation de l'Assistance publique des hôpitaux de Marseille.

Crédit Photo © AP-HM

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Il ne faut pas attendre de la chambre régionale des comptes qu’elle remette en cause l’impératif d’équilibre économique réclamée à l’assistance publique des hôpitaux de Marseille (AP-HM). Jugée aberrante par certains, dont les syndicats, cette logique est au contraire poussée jusqu’au bout par les magistrats financiers. Et, à tirer ce fil, ils noircissent encore le constat tout en jugeant inefficaces les mesures de rigueur déjà prises, s’attirant, inévitablement, le courroux de la direction de l’hôpital et de l’agence régionale de santé.

200 millions de fonds propres négatifs

La CRC a constaté « une situation qui serait qualifiable de dépôt de bilan si l’AP-HM était une entreprise privée ». Cela se constate notamment par des fonds propres de -208 millions d’euros, ce qui vient consacrer l’ampleur du déficit cumulé de l’assistance publique, de même que la situation nette, indicateur de la bonne santé d’une entreprise si son chiffre est positif. Pour l’AP-HM, il s’élève à – 275 millions d’euros selon la chambre régionale des comptes.

Un déficit sous-évalué

La chambre régionale des comptes montre que l’AP-HM dispose d’un thermomètre cassé pour juger de ses propres maux. Sur les deux années étudiées en détail, 2014 et 2015, la CRC a réactualisé le déficit annoncé par l’hôpital : + 20 millions d’euros en 2014 pour atteindre 62 millions d’euros, + 14 millions en 2015 pour atteindre 82 millions d’euros. Pour partie, il s’agit de jeux d’écriture comptable destinés à masquer les pertes, suggère la CRC. Ce que conteste l’AP-HM. Conséquence directe, le contrat de retour à l’équilibre financier conclu à partir de 2014 n’a pas pas pu prendre en compte l’intégralité du problème, estiment les magistrats.

Un redressement vanté qui ne redresse pas grand chose

La chambre régionale des comptes se montre particulièrement sévère avec les politiques de redressement menée au sein de l’hôpital. Ainsi, elle s’oppose au discours de la précédente directrice Catherine Geindre (avril 2015-mai 2017) qui se vantait d’un mandat efficace dans le redressement de l’institution. « La situation financière de l’APHM a continué à se dégrader au cours de la période examinée », assure la chambre.

Claude d’Harcourt, directeur de l’Agence régionale de santé ne cache pas une pointe d’agacement : « Je ne partage pas ce constat et j’ai été le dire à la chambre régionale des comptes. Elle ne dit pas ce qui se serait passé s’il n’y avait pas eu de plan du tout. Bien sûr que c’est difficile, bien sûr que les plans ne sont pas toujours appliqués complètement mais j’aimerais aussi que dans ces rapports, il y ait aussi une attention pour les 14 000 personnes au sein de cet hôpital qui font les efforts. »

Mais aux yeux de la CRC, l’ensemble des plans de redressement établis pour l’hôpital se sont révélés « inopérants ». Elle note ainsi des objectifs de rétablissement jamais atteints qui glissent dans le temps jusqu’à être abandonnés et tacle le contrat de retour à l’équilibre financier conclu à la fin de l’année 2015 : « les mesures structurelles sont insuffisantes. Il s’agit davantage d’une accumulation de mesures ponctuelles (par exemple, les économies d’achat et la renégociation du contrat onéreux de gardiennage des hôpitaux Sud), qui ne sont pas à la hauteur des enjeux ».

En réponse, l’AP-HM se félicite d’avoir fait baisser le déficit en 2016 et 2017. De même, Claude D’Harcourt, pour l’Agence régionale de santé vante « une situation qui s’améliore entre 2016 et 2017 si on prend par exemple la marge brute ». L’ARS avance selon ses calculs un résultat hors subventions de -22,9 millions pour 2017 contre -51,6 pour 2016. Le différentiel est important mais, Claude D’Harcourt en convient, ces chiffres subissent aussi des jeux d’écriture comptable assez conséquents.

Les soins jamais encaissés

Même si le poids des soins jamais encaissés a tendance à baisser, cela reste un point crucial pour l’AP-HM. À la fin de l’année 2015, c’étaient 81 millions d’euros qui manquaient à l’appel dont une moitié environ était due à parts égales par les mutuelles et la Sécurité sociale. L’autre moitié doit être versée par les patients eux-mêmes puisque les sommes jamais payées ont doublé entre 2010 et 2015. La chambre régionale des comptes a noté « la réticence des agents à facturer au patient le coût de l’acte » immédiatement comme un des facteurs aggravants de cette situation. « Les soins inférieurs à 20 euros sont très difficiles à récupérer », admet l’AP-HM qui, en réponse, dit avoir développé des prises d’empreinte de carte bleue pour éviter les ardoises.

La vie à crédit

L’AP-HM, service public qui ne peut souffrir du défaut de paiement, ne survit que grâce au recours régulier à l’emprunt de courte durée. Il vit aussi à crédit sur le dos de ses fournisseurs. Ainsi, les magistrats de la chambre régionale des comptes ont constaté – estimation basse – un délai de paiement moyen de 115 jours, soit environ quatre mois, quand le délai réglementaire est de 50 jours. Ainsi, au 31 décembre 2016, les dettes aux fournisseurs s’élevaient à 143 millions d’euros.

Le remède de cheval préconisé par la CRC

En langage CRC, cela se dit : « Contractualiser un plan de retour à l’équilibre reposant sur des mesures structurelles et une marge brute suffisante (conforme aux normes en vigueur) ». Cela veut dire, selon ses calculs, reconstituer une marge brute de 119 millions (10 % du résultat de l’activité) contre 10 en 2015 et le double en 2016. Une somme qui permettrait au moins à l’hôpital de rembourser les annuités de sa dette et de financer les investissements annuels nécessaires. Aujourd’hui, il n’est pas en mesure de financer ces postes « ni même ses seuls frais financiers », le rendant 100 % dépendant des dons extérieurs.

Pour y arriver, les recettes préconisées sont de multiples ordres : augmenter l’activité, mieux gérer les investissements, recentrer l’activité en abandonnant notamment Sainte-Marguerite, vendre une partie du patrimoine immobilier de l’AP-HM, améliorer la gestion de l’hôpital en rationalisant les procédures et en améliorant le contrôle en interne. Elle est en revanche peu diserte sur d’éventuelles suppressions de postes, hormis concernant ceux de la direction dont elle recommande « la réduction ».

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Commentaires

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  1. Sanieres Sanieres

    Un résultat de plus de la désastreuse cogestion Mairie Syndicat mise en place par Deferre et poursuivie par Gaudin. L’APHM n’a jamais été gérée et ne le sera probablement jamais si des réformes complètes pour introduire un vrai management ne sont pas mis en place. Eh oui, n’en déplaise aux politiques et à FO un hôpital ne peut plus simplement être administré, il doit être geré. Le problème c’est qu’en France et encore plus dans l’administration, on pense que les sciences de gestion n’existent pas.

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    • Happy Happy

      Je ne suis pas sûr que Marseille soit la seule ville de France où l’hôpital est au bord de la rupture… voire au-delà de la rupture, mais on n’en voit pas encore les effets, grâce aux colmatages réalisés par les personnels. A mon avis les causes ne sont pas marseillaises, même si il peut y avoir des facteurs aggravants propres à l’AP-HM. Ce qui est en cause c’est l’idéologie libérale et gestionnaire appliquée à un service public de santé. Je sais que mon jugement est influencé par mes partis-pris idéologiques, mais il ne l’est pas plus que celui de la chambre des comptes, qui quant à elle ne le sait même pas.
      Ce qui fait vraiment peur, c’est de se demander comment nous nous soignerons, quand l’hôpital s’effondrera après avoir été sapé de l’intérieur par des années de ce traitement.

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  2. Richard Mouren Richard Mouren

    Pourquoi faudrait-il donc que la santé publique soit « rentable »? Est-ce que la défense nationale est rentable? (En fait, oui, pour les marchands d’armes.) L’expression « service public » est devenue taboue. Malheureusement les décisions sont prises par des gens très aisés, pouvant payer grassement une mutuelle, et qui n’auront pas à abandonner un traitement parce qu’il est trop onéreux. Ces gens qui pensent aussi que les chômeurs indemnisés sont des profiteurs de la société française. « Ceux qui pensent que le summum de la lutte c’est les 50€ d’APL, ces gens-là ne savent pas ce que c’est que l’histoire de notre pays…. » Macron

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  3. corsaire vert corsaire vert

    Vos commentaires expriment ce que je pense depuis longtemps : le service public sous toutes ses formes : éducation, santé,services sociaux , etc…. sacrifiés sur l’autel de l’ultra libéralisme .
    Fermeture de Sainte Marguerite pour commencer …les autres plus tard et en attendant toutes les subventions vont aux hôpitaux et cliniques privées .
     » Quand on veut tuer son chien on dit qu’il a la rage « .

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  4. Danièle Jeammet Danièle Jeammet

    Pourquoi un service public doit-il être rentable ? La santé publique n’est pasun « business » et nous payons des impôts justement pour garantir à chacun que ses besoins fondamentaux seront satisfaits. Non pas pour financer les CICE et autres milliards de cadeaux aux entreprises privés (dont les cliniques) et « gérer » la France et l’hôpital comme une entreprise. Quant à Defferre, faut-il rappeler qu’il est mort et enterré depuis longtemps et que JC Gaudin (qui fut son adjoint) est maître à Marseille e tà F0 depuis des décennies…

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  5. PromeneurIndigné PromeneurIndigné

    La médecine libérale en France est une fiction, en effet elle est financée par l’argent public provenant des prélèvements sociaux. C’est pourquoi on ne peut que s’étonner que les chambres régionales des comptes et surtout la Cour des Comptes ne se penche pas sur le sujet. En effet il existe certaines cliniques privées, qui pour faire des économies d’échelle se spécialisent par exemple dans la hanche, dans l’ophtalmologie, la main etc. Elles multiplient les actes, aux dépens de l’hôpital public. Leur fonctionnement est un bel exemple des effets pervers du paiement à l’acte,. On peut l’observer dans certains beaux quartiers marseillais où certains établissements spécialisés dans l’ophtalmologie, l’orthopédie etc. ne cessent de s’étendre pour accueillir davantage de clients oh pardon de patients. Le paiement à l’acte est tout aussi délétère chez certains médecins « libéraux » (parfois dits « de famille », dont les cabinets sont toujours encombrés, mais qui ne sont pas joignables, ne serait-ce que le samedi pendant les week-ends ou après 19 heures en semaine. (D’où l’encombrement des services des urgences de l’hôpital public, tout le monde ne pouvant « s’offrir » SOS médecins)

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