La chambre des comptes livre une inquiétante radiographie de l’AP-HM

Crédit Photo © AP-HM

Il ne faut pas attendre de la chambre régionale des comptes qu’elle remette en cause l’impératif d’équilibre économique réclamée à l’assistance publique des hôpitaux de Marseille (AP-HM). Jugée aberrante par certains, dont les syndicats, cette logique est au contraire poussée jusqu’au bout par les magistrats financiers. Et, à tirer ce fil, ils noircissent encore le constat tout en jugeant inefficaces les mesures de rigueur déjà prises, s’attirant, inévitablement, le courroux de la direction de l’hôpital et de l’agence régionale de santé.

200 millions de fonds propres négatifs

La CRC a constaté “une situation qui serait qualifiable de dépôt de bilan si l’AP-HM était une entreprise privée”. Cela se constate notamment par des fonds propres de -208 millions d’euros, ce qui vient consacrer l’ampleur du déficit cumulé de l’assistance publique, de même que la situation nette, indicateur de la bonne santé d’une entreprise si son chiffre est positif. Pour l’AP-HM, il s’élève à – 275 millions d’euros selon la chambre régionale des comptes.

Un déficit sous-évalué

La chambre régionale des comptes montre que l’AP-HM dispose d’un thermomètre cassé pour juger de ses propres maux. Sur les deux années étudiées en détail, 2014 et 2015, la CRC a réactualisé le déficit annoncé par l’hôpital : + 20 millions d’euros en 2014 pour atteindre 62 millions d’euros, + 14 millions en 2015 pour atteindre 82 millions d’euros. Pour partie, il s’agit de jeux d’écriture comptable destinés à masquer les pertes, suggère la CRC. Ce que conteste l’AP-HM. Conséquence directe, le contrat de retour à l’équilibre financier conclu à partir de 2014 n’a pas pas pu prendre en compte l’intégralité du problème, estiment les magistrats.

Un redressement vanté qui ne redresse pas grand chose

La chambre régionale des comptes se montre particulièrement sévère avec les politiques de redressement menée au sein de l’hôpital. Ainsi, elle s’oppose au discours de la précédente directrice Catherine Geindre (avril 2015-mai 2017) qui se vantait d’un mandat efficace dans le redressement de l’institution. “La situation financière de l’APHM a continué à se dégrader au cours de la période examinée”, assure la chambre.

Claude d’Harcourt, directeur de l’Agence régionale de santé ne cache pas une pointe d’agacement : “Je ne partage pas ce constat et j’ai été le dire à la chambre régionale des comptes. Elle ne dit pas ce qui se serait passé s’il n’y avait pas eu de plan du tout. Bien sûr que c’est difficile, bien sûr que les plans ne sont pas toujours appliqués complètement mais j’aimerais aussi que dans ces rapports, il y ait aussi une attention pour les 14 000 personnes au sein de cet hôpital qui font les efforts.”

Mais aux yeux de la CRC, l’ensemble des plans de redressement établis pour l’hôpital se sont révélés “inopérants”. Elle note ainsi des objectifs de rétablissement jamais atteints qui glissent dans le temps jusqu’à être abandonnés et tacle le contrat de retour à l’équilibre financier conclu à la fin de l’année 2015 : “les mesures structurelles sont insuffisantes. Il s’agit davantage d’une accumulation de mesures ponctuelles (par exemple, les économies d’achat et la renégociation du contrat onéreux de gardiennage des hôpitaux Sud), qui ne sont pas à la hauteur des enjeux”.

En réponse, l’AP-HM se félicite d’avoir fait baisser le déficit en 2016 et 2017. De même, Claude D’Harcourt, pour l’Agence régionale de santé vante “une situation qui s’améliore entre 2016 et 2017 si on prend par exemple la marge brute”. L’ARS avance selon ses calculs un résultat hors subventions de -22,9 millions pour 2017 contre -51,6 pour 2016. Le différentiel est important mais, Claude D’Harcourt en convient, ces chiffres subissent aussi des jeux d’écriture comptable assez conséquents.

Les soins jamais encaissés

Même si le poids des soins jamais encaissés a tendance à baisser, cela reste un point crucial pour l’AP-HM. À la fin de l’année 2015, c’étaient 81 millions d’euros qui manquaient à l’appel dont une moitié environ était due à parts égales par les mutuelles et la Sécurité sociale. L’autre moitié doit être versée par les patients eux-mêmes puisque les sommes jamais payées ont doublé entre 2010 et 2015. La chambre régionale des comptes a noté “la réticence des agents à facturer au patient le coût de l’acte” immédiatement comme un des facteurs aggravants de cette situation. “Les soins inférieurs à 20 euros sont très difficiles à récupérer”, admet l’AP-HM qui, en réponse, dit avoir développé des prises d’empreinte de carte bleue pour éviter les ardoises.

La vie à crédit

L’AP-HM, service public qui ne peut souffrir du défaut de paiement, ne survit que grâce au recours régulier à l’emprunt de courte durée. Il vit aussi à crédit sur le dos de ses fournisseurs. Ainsi, les magistrats de la chambre régionale des comptes ont constaté – estimation basse – un délai de paiement moyen de 115 jours, soit environ quatre mois, quand le délai réglementaire est de 50 jours. Ainsi, au 31 décembre 2016, les dettes aux fournisseurs s’élevaient à 143 millions d’euros.

Le remède de cheval préconisé par la CRC

En langage CRC, cela se dit : “Contractualiser un plan de retour à l’équilibre reposant sur des mesures structurelles et une marge brute suffisante (conforme aux normes en vigueur)”. Cela veut dire, selon ses calculs, reconstituer une marge brute de 119 millions (10 % du résultat de l’activité) contre 10 en 2015 et le double en 2016. Une somme qui permettrait au moins à l’hôpital de rembourser les annuités de sa dette et de financer les investissements annuels nécessaires. Aujourd’hui, il n’est pas en mesure de financer ces postes “ni même ses seuls frais financiers”, le rendant 100 % dépendant des dons extérieurs.

Pour y arriver, les recettes préconisées sont de multiples ordres : augmenter l’activité, mieux gérer les investissements, recentrer l’activité en abandonnant notamment Sainte-Marguerite, vendre une partie du patrimoine immobilier de l’AP-HM, améliorer la gestion de l’hôpital en rationalisant les procédures et en améliorant le contrôle en interne. Elle est en revanche peu diserte sur d’éventuelles suppressions de postes, hormis concernant ceux de la direction dont elle recommande “la réduction”.