Entre le Nord et le Sud, la santé des Marseillais fracturée

Mardi 10 février, lors de sa visite, le premier ministre Manuel Valls martelait sa volonté de “casser les ghettos” : “A Marseille, l’apartheid social, territorial et ethnique dont j’ai parlé en janvier est une réalité dans certains quartiers”. Si l’on peut contester la référence à l’apartheid, de fait, de multiples fractures divisent Marseille. Celle de la santé s’ajoute à ce sombre tableau, avec des inégalités criantes entre les quartiers Nord et le reste de la ville – tant en termes de bilan sanitaire qu’en termes d’accès aux soins. La réalité, souvent inavouable pour les politiques se montre brutale : statistiquement, on meurt plus jeune dans les quartiers Nord.

Les chiffres donnés par l’Observatoire régional de santé (ORS) dans une étude préliminaire sortie en 2012 révèlent de fortes disparités entre le Nord et le Sud de Marseille. Si le 3e arrondissement n’apparaît pas dans l’étude, il fait également partie des zones sinistrées de la santé, précise le directeur adjoint de l’ORS Pierre Verger. Mais si l’étude présentée a été réalisée à l’échelle des arrondissements, celle qui paraît la plus juste reste celle des quartiers, dont l’accès aux données nous est pour l’heure refusé pour cause de “respect de la vie privée”. “Il faut toutefois arrêter de tomber dans les travers d’une fracture entre les quartiers Nord et Sud de Marseille. D’abord parce que les quartiers Nord eux-mêmes présentent des situations sociales très diverses, et qu’il ne s’agit pas d’une entité homogène. C’est un vrai patchwork, un morcellement d’entités séparées mal reliées les unes aux autres” précise le scientifique.

À l’échelle des arrondissements du Nord un certain nombre d’indicateurs révèlent crûment l’existence d’une fracture sanitaire. Ainsi a-t-on plus de chance de mourir avant 65 ans si on réside au Nord de la ville que dans le reste des arrondissements. L’ORS note une surmortalité prématurée (avant 65 ans) dans les 15e (+14%) et 16e (+40%) sur la période 2005-2009 et une surmortalité par maladies de l’appareil respiratoire (de +23 % à +40%) dans ces arrondissements, excepté le 15e. Ces chiffres s’expliquent par de nombreux facteurs comme la pénibilité du travail et la précarité qui multiplient les risques de décès prématuré par 2,5 mais aussi accentuent la prévalence “de différentes pathologies, de maladies chroniques, d’épisode dépressif majeur”. Nous avons choisi de rassembler des données symboliques de cette fracture dans cette infographie.

Obésité et diabète

Autre point noir, la consommation de psychotropes, notamment chez les jeunes, révélée par les acteurs de terrains mais non appuyée par des chiffres. L’étude soulève toutefois que “le témoignage de professionnels de proximité […] suggère que la consommation de substances psycho-actives est problématique dans les quartiers Nord, avec notamment des expérimentations précoces (alcool, cannabis) et la banalisation de la consommation de cannabis”. Globalement, les maladies chroniques et la dépression prévalent dans ces quartiers défavorisés où l’on parle de “souffrance psychosociale”, c’est-à-dire “inhérente aux conditions de vie et aux problèmes sociaux”. 

Si elle n’est pas immédiatement mortelle, l’obésité infantile est un problème également marquant dans ces quartiers. Ainsi, l’ORS indique “une hausse importante de la proportion d’enfants de 3,5 à 4,5 ans en surpoids ou obèses dans les 4 arrondissements du nord de Marseille (5,1% à 7,8% entre 2004 et 2008).” Les enfants des quartiers Nord sont aussi deux fois plus nombreux à avoir des dents cariées “(11,8% contre 6,8 sur l’agglomération marseillaise, sur la période 1999-2000)”.

“Fracture sociale”

Si comme l’ORS, l’Agence régionale de santé (ARS) et la Ville contestent la notion de “fracture” jugée caricaturale, à l’inverse, Nicole Vial, de l’association des amis de la médecine sociale et mutualiste de Marseille confirme son existence. Elle qui a été pendant 41 ans infirmière en psychiatrie à l’hôpital Edouard-Toulouse, estime que “la fracture existe davantage entre les quartiers Nord et le reste de Marseille. Or le quart de la population y habite. Mais cette fracture est la conséquence d’une fracture sociale”. De même, Yazid Attalah du collectif des quartiers populaires, la revendique. “Tous les voyants sont au rouge, les quartiers Nord – 3e compris – sont des déserts médicaux. Ce gouffre sanitaire constitue la première discrimination à mon sens, la plus intolérable, d’autant qu’elle est corrigible. Il est flagrant que la population des quartiers Nord cumule les difficultés entre le diabète, les cancers, l’obésité, etc.”

Pour le militant, le principal problème est aggravé par le manque d’équipements médicaux dans ces quartiers. “Il y a une concentration de cliniques équipées dans le centre-ville et les quartiers Sud, tandis que l’hôpital Nord possède la plus vieille IRM de la région et deux scanners, saturés de demandes. L’établissement a reçu quatre ans plus tôt une autorisation pour installer une deuxième IRM mais les travaux n’ont toujours pas démarré, faute de moyens. L’hôpital européen est le seul situé à proximité d’un métro et souhaite s’équiper d’une nouvelle IRM mais il a été débouté par l’ARS. Reste l’hôpital Lavéran, dont l’avenir est incertain. Ce déficit de structures conduit à un exode sanitaire de la population.”

Spécialités déficitaires

Les habitants des quartiers Nord sont d’autant plus contraints à cet exode que l’unique centre de radiothérapie qui existe dans ce secteur, à l’hôpital Nord, est vite submergé sous la masse de rendez-vous. “Et on se bat pour qu’il y ait un centre de dialyse à l’hôpital Nord ou à l’hôpital européen”, poursuit Yazid Attalah. De plus, dans un autre registre, “le taux de dépistage du cancer du sein et du cancer du col de l’utérus restent parmi les plus faibles de France”. Le membre du collectif des quartiers populaires concède qu’un centre pluridisciplinaire doit ouvrir à Kallisté en 2015. Un autre doit ouvrir à Edouard-Toulouse et celui de Saint-Louis est déjà ouvert. Cela s’inscrit dans le cadre du pacte de cohésion sociale (mis en oeuvre par l’Etat en 2013) en direction des quartiers populaires et qui prévoit, entre autres, la création de ce type de centre de santé pluridisciplinaires et d’équipes médicales et para-médicales mobiles. Deux autres seront créés à l’intiative de l’AP-HM au centre commercial Grand littoral puis à Plan d’Aou.

Si l’ARS soutient d’ailleurs l’ouverture de ce genre de structures c’est aussi parce qu’elle admet l’existence d’une pénurie de praticiens dans les quartiers Nord de la ville. Même si, en ce qui concerne les généralistes, rapporte Henri Clavaud, la situation ne serait pas si dramatique : “Aucun arrondissement ne se trouve en dessous de la moyenne nationale qui est d’un médecin généraliste pour 1000 habitants”.

Certes, mais à l’échelle des quartiers, le rapport de l’ORS met en évidence de fortes inégalités avec notamment “un clivage Nord-Sud dans les 13e et 14e arrondissements, le nord de ces arrondissements étant largement moins bien doté en médecins généralistes que le sud.” Nicole Vial alerte sur une tendance préoccupante, qui pourrait encore noircir le tableau dans un avenir proche : “Les généralistes ne trouvent pas de remplaçants. Les libéraux refusent de travailler dans les quartiers Nord.” Partant de ce constat, l’association se bat pour implanter des centres de santé “où les médecins travaillent en équipe, sont salariés, donc prennent le temps de la consultation surtout dans des quartiers où les patients présentent des maladies lourdes. Et la prévention y est importante.”

Ce qui vaut pour les généralistes est encore plus vrai pour les spécialistes. L’exemple frappant est celui du 16e arrondissement, où il n’existe aucun pédiatre ni psychiatre. Sur l’ensemble des quartiers Nord, ce sont tous les spécialistes de l’offre spécialisée en santé mentale qui sont en nombre “clairement insuffisant pour répondre aux besoins” note l’étude. Les cardiologues, les gynécologues manquent également largement à l’appel, ajoute Nicole Vial. Et la liste n’est pas exhaustive. “Il est vrai que certaines spécialités comme l’ophtalmologie sont déficitaires”, admet Henri Clavaud, responsable du service étude de l’ARS. “Il manque aussi des orthophonistes, alors qu’on relève des troubles de l’apprentissage chez l’enfant”.

“Un manque de coordination”

Face à ces constats alarmants, l’ARS défend une action de dépistage et de prévention renforcée. Une politique qui découle également d’une prise de conscience d’une pénurie. Notamment en ce qui concerne le dépistage du diabète qui, selon les acteurs de terrains interrogés pour l’étude, reste relativement faible. Ludovique Loquet, responsable à l’ARS du service pilotage de la politique régionale de prévention, affirme que “les actions de prévention de l’ARS vont de façon privilégiée vers ces quartiers. L’exemple classique est celui du dépistage du cancer du sein. Mais, ajoute-t-elle, le problème ne se résume pas à une offre insuffisante. Nous rencontrons parfois un blocage du fait de la culture ou de la langue des patients. Par exemple, nous rencontrons des difficultés avec le dépistage du col de l’utérus. Certaines femmes n’envisagent pas d’aller voir un gynécologue pour cela”.

Patrick Padovani, adjoint au maire à la santé vient de signer, avec l’Etat et l’ARS, un nouveau Contrat local de santé en vue de s’attaquer aux inégalités territoriales de santé, déclinées en thèmes jugés prioritaires comme l’accès aux soins. Cela ne l’empêche pas de se montrer fataliste : “De toute façon, les disparités existeront toujours. Si on peut les réduire, on ne pourra pas les faire disparaître”. En effet, justifie l’élu, les problématiques de santé restent plus que jamais liées aux facteurs sociaux-économiques (précarité, pénibilité du travail, catégorie socioprofessionnelle, etc.). Or, ces derniers ne pourront être abolis.

De fait, les inégalités persistent et si des actions sont entreprises, elles ne suffisent pas à les endiguer. Pour Pierre Verger, “le problème de Marseille est que beaucoup de choses sont entreprises mais à des échelles très variables. Il y a un manque de coordination et de visibilité. Si on veut être efficace, il ne faut pas se contenter d’actions ponctuelles mais agir sur le long terme”. Dans le même sens, le collectif des quartiers populaires réclame des assises de la santé dans les quartiers Nord. L’idée est de rassembler les habitants, les représentants des établissements de santé de ces quartiers ainsi que l’ARS. Dans un courrier adressé fin janvier à Marie Lajus, préfète à l’égalité des chances, Yazid Attalah lui faisait part de cette requête et concluait : “Nous attirons votre attention sur l’urgence de la situation, le sentiment d’abandon que vivent ces quartiers et la réalité de cet abandon par les pouvoirs publics qui vient confirmer ce sentiment”.